附件1

焦作市党政机关外聘法律顾问人才库个人报名表

姓 名
性别
民族
（照片）
政治面貌
出生日期
籍 贯
健康状况
学 历

学 位	全日制教育获得的最高学位
毕业院校

系及专业
在职教育获得的最高学位
毕业院校

系及专业
工作单位
职 务
职称
资格证书
证书编号
主要研究方向
公民身份证号码
联系

方式	电话号码
通信地址
电子邮箱
个

人

简

历

科研

成果

及

获奖

情况	（需提供证明材料）

受行政处罚及纪律处分情况
主持

或

参与

重大

涉法

事务

情况	（最多填写5项，可另附页）

(本人承诺:上述表格中所填内容真实、完整，如有虚假由本人承担一切责任。）

填表人签名（手写）： 年 月 日
单位

意见

（签字盖章）

年 月 日
初审

意见

（盖章）

年 月 日