附件：

示范区2017年信息进村入户工程村级信息员培训基地申报登记表

填报单位（填写名称并盖章）： 填报日期： 年 月 日

基本

情况	法人

代表	教室	实习场地	食堂	住宿
面积	容纳

人数	面积	容纳

人数	面积	容纳

人数	面积	容纳

人数
是否具备独立法人资格
是否具备办学资质
是否自愿在农业主管部门指导下承担培训任务
近5年是否有不良记录（并提供行业主管部门出具的《近5年无不良记录证明》）
是否有历年农民组织招生能力和农民培训经验（历年经验简介可另附文字说明）
认定专业及各专业培训人数	师资数量（标明中、高级职称人数）	实训设备（套）	实训基地（㎡）	餐饮住宿条件（人）
专业名称	培训人数
1、
2、
……
示范区新型职业农民培训领导小组审核意见

盖 章

年 月 日
注：本表一式2份，培训机构、区农办各1份。